Private Krankenversicherung: gemischte Anstalt oder Krankenhaus?
Das Oberlandesgericht in Koblenz hat sich in zwei gefassten Beschlüssen mit der Einordnung eines Krankenhauses als gemischte Anstalt auseinandergesetzt. Leistungen, die in einer gemischten Anstalt erbracht werden übernimmt die private Krankenversicherung nicht ohne vorherige Absprache. Damit trifft das Urteil Privatversicherte in der PKV.
PKV: Behandlung in gemischter Anstalt grundsätzlich nicht erstattungsfähig
Die Entscheidungen traf das Gericht am 28.01.2011 und am 04.04.2011. Nach den Vorgaben des § 4 Abs. 5 MB/KK 94 ist ein Krankenhaus als gemischte Anstalt einzuordnen, wenn bestimmte Voraussetzungen dazu vorliegen. Diese Fälle wurden beim OLG in Koblenz nun behandelt. Der Hintergrund des zugrundeliegenden Sachverhaltes beruht darauf, dass in der privaten Krankenversicherung (PKV) die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen nicht erstattungsfähig sind, wenn die Behandlung nicht in einem Krankenhaus, sondern in einer sogenannten gemischten Anstalt durchgeführt wurde und der PKV-Versicherer nicht zuvor die Erlaubnis zur Behandlung schriftlich erteilt hat.
Gemischte Anstalt im Vergleich zum Krankenhaus
Als gemischte Anstalt fasst der Gesetzgeber dabei eine Krankenanstalt auf, die neben medizinisch notwendigen Behandlungen auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführt. Insbesondere in Anstalten, welche orthopädische oder psychische Krankheitsbilder behandeln, kommt es oft zu rechtlichen Auseinandersetzungen zwischen Versicherungsträger und Versicherungsnehmer innerhalb der PKV. In dem vorliegenden Fall hatte die Klägerin sich einer stationären Heilbehandlung unterzogen. Der Versicherer lehnte die Kostenübernahme daraufhin ab, mit der Begründung, dass die Klägerin in einer gemischten Anstalt behandelt worden war und nicht in einem Krankenhaus. Zudem fehle die schriftliche Einwilligung des Versicherers, so die beklagte PKV in ihrer Stellungnahme. Im Zuge des Verfahrens legten beide Seiten jeweils vielfältige Materialien vor, die die Einordnung in die eine oder andere Richtung belegen sollte.
Erste Instanz wies Klage zurück
Das erstinstanzliche Gericht hatte die Klage abgewiesen, mit dem Hinweis, dass es sich bei der Anstalt um kein Krankenhaus, sondern um eine gemischte Anstalt handeln würde. Daraufhin legte die Klägerin Berufung ein. Diese wurde nun vor dem OLG Koblenz verhandelt. Das OLG hatte die Berufung der Klägerin zurückgewiesen und sich damit den Ausführungen zum erstinstanzlichen Urteil weitestgehend angeschlossen. Insbesondere sei als alleiniges Merkmal zur Einordnung als gemischte Anstalt das Angebot der Anstalt und damit die äußere Selbstdarstellung der Klinik zu bewerten, so das OLG in seiner Urteilsbegründung. Es komme deshalb nicht darauf an, ob die Klägerin wirklich Kur- und Sanatoriumsbehandlungen in Anspruch genommen habe, so das Gericht. Zudem führte das Gericht aus, dass die Klinik zudem über ein umfangreiches Seminarzentrum verfüge, wobei hierbei auch Veranstaltungen für externe Gruppen, wie Schulen, Firmen etc. stattfinden würden. Auch dies würde das Bild der gemischten Anstalt abrunden, so die Richter sinngemäß. Die Urteile tragen das Aktenzeichen 10 U 1120/10. Veröffentlicht wurden diese in VersR 2001, 1382 ff..